Pre registro de personal natural

1-Información personal
2-Información fiscal y legal
3-Información de pago
4-Curriculum vitae
5-Documentos legales
6-Horario de atención
7-Oferta de servicios de salud

Información personal

Nombres y apellidos: (*)

Sexo: (*)

Cédula de identidad: (*)

Selecciona tu profesión: (*)

Especialidad médica: (*)

Descuento lineal (%) (*)

Dirección

País (*)

Estado (*)

Ciudad (*)

Municipio (*)

Avenida (*)

Calle (*)

Urbanización o Sector (*)

Punto de Referencia (*)

Edificio (*)

Local (*)

Nivel (*)

Ubica el establecimiento en el mapa

Teléfono (1) para reserva de citas: (*)

Teléfono (2) para reserva de citas: (*)

WhatsApp: (*)

Teléfono de contacto: (*)

Email: (*)

Página web:

Meta:

Instagram: (*)

Otros:

Información fiscal y legal

Nombre o Razón Social (*)

Registro de información fiscal (R.I.F)(*)

Email para facturas: (*)

Contribuyente especial:

Aplica ISRL:

N° Matrícula MPPS: (*)

N° Colegio del profesional de la salud: (*)

Estado del colegio del profesional de la salud: (*)

Información de pago

Forma de pago: (*)

Tipo de negociación: (*)

Nombre del banco: (*)

Tipo de cuenta: (*)

Cuenta Corriente

Cuenta de Ahorro

Número de cuenta: (*)

Pago Móvil

Documento de identificacion (*)

Banco (*)

Teléfono: (*)

Otras 0/3000

Métodos de Pago para Reserva de Citas

Pago Móvil

Transferencia

Zelle

Paypal

Pago Móvil

Cédula de identidad: (*)

Banco: (*)

Teléfono: (*)

Transferencia

Número de cuenta: (*)

Banco: (*)

Tipo de cuenta: (*)

Cuenta Corriente

Cuenta de Ahorro

Zelle

Email: (*)

Paypal

Email: (*)

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Información profesional

Educación universitaria

Soy médico

Universidad y/o institución: (*)

Escuela o institución: (*)

País: (*)

Estado: (*)

Ciudad: (*)

Titulo: (*)

Año: (*)

Educación especializada

Universidad y/o colegio del profesional de la salud: (*)

Hospital: (*)

País: (*)

Estado: (*)

Ciudad: (*)

Titulo: (*)

Año: (*)

NO HAY DATOS

Información laboral

Médico interno o rural

Hospital y/o ambulatorio: (*)

País: (*)

Estado: (*)

Ciudad: (*)

Periodo desde: (*)

Periodo hasta: (*)

Médico residente

Hospital: (*)

País: (*)

Estado: (*)

Ciudad: (*)

Periodo desde: (*)

Periodo hasta: (*)

Médico especialista

Centro de salud: (*)

País: (*)

Estado: (*)

Ciudad: (*)

Periodo desde: (*)

Periodo hasta: (*)

Documentos legales

Copia de la Cédula de identidad (*)

(Se Admite: PNG, JPG, PDF)

Seleccionar Archivo

Registro de información fiscal (RIF) (*)

(Se Admite: PNG, JPG, PDF)

Seleccionar Archivo

Copia Título Universitario del profesional de la salud (*)

(Se Admite: PNG, JPG, PDF)

Seleccionar Archivo

Copia Constancia de inscripción Colegio de profesionales de la salud al cual pertenece (*)

(Se Admite: PNG, JPG, PDF)

Seleccionar Archivo

Copia Título(s) de especialista máximo 5 (*)

(Se Admite: PNG, JPG, PDF; Minimo 1 documento; Maximo 5 documentos)

Seleccionar Archivo

Copia del certificado de registro como profesional de la salud M.P.P.S (*)

(Se Admite: PNG, JPG, PDF)

Seleccionar Archivo

Copia constancia laboral de su centro de salud (*)

(Se Admite: PNG, JPG, PDF)

Seleccionar Archivo

Foto tipo carnet (*)

(Se Admite: PNG, JPG, PDF)

Seleccionar Archivo

Curriculum vitae (*)

(Se Admite: PNG, JPG, PDF) (*)

Seleccionar Archivo

Preacuerdo de colaboración comercial (*)

(Se Admite: PNG, JPG, PDF) (*)

Seleccionar Archivo

Otros

(Se Admite: PNG, JPG, PDF)

Seleccionar Archivo

No hay horarios agregados

Oferta de servicios de salud

Descripción del servicio de salud: (*)

Tipo de Servicio de Salud: (*)

Precio al público ($): (*)

Descuento (%): (*)

Precio al afiliado ($): (*)

Pagadero en Bolívares a la tasa emitida por el BCV el día de tu pago.

NO HAY DATOS

Información personal

Dirección

Información fiscal y legal

Información de pago

Métodos de Pago para Reserva de Citas

Información profesional

Educación universitaria

Educación especializada

Información laboral

Médico interno o rural

Médico residente

Médico especialista

Documentos legales

Copia de la Cédula de identidad (*)

Registro de información fiscal (RIF) (*)

Copia Título Universitario del profesional de la salud (*)

Copia Constancia de inscripción Colegio de profesionales de la salud al cual pertenece (*)

Copia Título(s) de especialista máximo 5 (*)

Copia del certificado de registro como profesional de la salud M.P.P.S (*)

Copia constancia laboral de su centro de salud (*)

Foto tipo carnet (*)

Curriculum vitae (*)

Preacuerdo de colaboración comercial (*)

Otros

Horario de atención

Oferta de servicios de salud

Menú.

Datos de contacto.

servicioalcliente@alianzasalud.com.ve

Horario de atención:

Su solicitud no ha sido procesada.

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Documentos legales

Copia de la Cédula de identidad (*)

Registro de información fiscal (RIF) (*)

Copia Título Universitario del profesional de la salud (*)

Copia Constancia de inscripción Colegio de profesionales de la salud al cual pertenece (*)

Copia Título(s) de especialista máximo 5 (*)

Copia del certificado de registro como profesional de la salud M.P.P.S (*)

Copia constancia laboral de su centro de salud (*)

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Preacuerdo de colaboración comercial (*)

Otros

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